DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SDN LAGOA 05 PG
Jl. Menteng No. 2-4 Kelurahan Lagoa Kecamatan Koja
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir :
5. NISN :
6. NIK :
7. Agama :
8. Alamat :
Syafira Arifa
Perempuan
Depok
2022-11-08
4812309831
33298412990001
Islam
Jl. Pengasinan Raya GG. Anggrek Rt.001/005 No.17 Depok
B. DATA ORANG TUA / WALI
1. Nama
A. Nama Ayah :
B. Nama Ibu :
2. Alamat
A. Alamat Ayah :
B. Alamat Ibu :
3. No Telp. / HP
A. Ayah :
B. Ibu :
4. Pekerjaan Orang Tua
A. Ayah :
B. Ibu :
5. Pendidikan Terakhir
A. Ayah :
B. Ibu :
Agustian
Nurmiati
Jl. Pengasinan Raya GG. Anggrek Rt.001/005 No.17 Depok
Jl. Pengasinan Raya GG. Anggrek Rt.001/005 No.17 Depok
08126754231
089612389127
PNS
Ibu Rumah Tangga
smp
s1
Kepala Sekolah
