DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SDN LAGOA 05 PG
Jl. Menteng No. 2-4 Kelurahan Lagoa Kecamatan Koja
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir :
5. NISN :
6. NIK :
7. Agama :
8. Alamat :
Febrian Chandra
Laki - Laki
Tangerang
2007-02-28
9926109786
3328043129830009
Islam
Jl.Kemang Raya No.86 Rt004/005 Kalibaru Cilodong Depok
B. DATA ORANG TUA / WALI
1. Nama
A. Nama Ayah :
B. Nama Ibu :
2. Alamat
A. Alamat Ayah :
B. Alamat Ibu :
3. No Telp. / HP
A. Ayah :
B. Ibu :
4. Pekerjaan Orang Tua
A. Ayah :
B. Ibu :
5. Pendidikan Terakhir
A. Ayah :
B. Ibu :
Ujang
Anisa Saputri
Jl.Kemang Raya No.86 Rt004/005 Kalibaru Cilodong Depok
Jl.Kemang Raya No.86 Rt004/005 Kalibaru Cilodong Depok
081294942544
081267452362
PNS
Ibu Rumah Tangga
S1 Sederajat
SMA Sederajat
Kepala Sekolah
