DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SDN LAGOA 05 PG
Jl. Menteng No. 2-4 Kelurahan Lagoa Kecamatan Koja
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir :
5. NISN :
6. NIK :
7. Agama :
8. Alamat :
Muhammad Gunawan
Laki - Laki
Cileungsi
1998-09-22
98991238120
3328043129830009
Array
Jl. Sabililah No.99 Rt 01 / 08 Citereup Kab. Bogor Jawa Barat
B. DATA ORANG TUA / WALI
1. Nama
A. Nama Ayah :
B. Nama Ibu :
2. Alamat
A. Alamat Ayah :
B. Alamat Ibu :
3. No Telp. / HP
A. Ayah :
B. Ibu :
4. Pekerjaan Orang Tua
A. Ayah :
B. Ibu :
5. Pendidikan Terakhir
A. Ayah :
B. Ibu :
Ujang Bustomi
Salsabila
Jl. Sabililah No.99 Rt 01 / 08 Citereup Kab. Bogor Jawa Barat
Jl. Sabililah No.99 Rt 01 / 08 Citereup Kab. Bogor Jawa Barat
08978987812
081928129479
Pedagang
Guru
SMP Sederajat
D3 Sederajat
Kepala Sekolah
