DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SDN LAGOA 05 PG
Jl. Menteng No. 2-4 Kelurahan Lagoa Kecamatan Koja
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir :
5. NISN :
6. NIK :
7. Agama :
8. Alamat :
Hanim
Laki - Laki
Cilacap
2006-12-04
62727262
1627272727226
Islam
Cilacap
B. DATA ORANG TUA / WALI
1. Nama
A. Nama Ayah :
B. Nama Ibu :
2. Alamat
A. Alamat Ayah :
B. Alamat Ibu :
3. No Telp. / HP
A. Ayah :
B. Ibu :
4. Pekerjaan Orang Tua
A. Ayah :
B. Ibu :
5. Pendidikan Terakhir
A. Ayah :
B. Ibu :
Haniman
Haniman
Cilacap
Haniman
SMP Sederajat
SMA Sederajat
Kepala Sekolah
