DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SDN LAGOA 05 PG
Jl. Menteng No. 2-4 Kelurahan Lagoa Kecamatan Koja
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir :
5. NISN :
6. NIK :
7. Agama :
8. Alamat :
ROBI DARWIS
Laki - Laki
JAHIM
2024-01-16
3041968984
3207030106690004
Islam
KP. JKT BLOK 6 KEC. LMO KAB. HJGTFD
B. DATA ORANG TUA / WALI
1. Nama
A. Nama Ayah :
B. Nama Ibu :
2. Alamat
A. Alamat Ayah :
B. Alamat Ibu :
3. No Telp. / HP
A. Ayah :
B. Ibu :
4. Pekerjaan Orang Tua
A. Ayah :
B. Ibu :
5. Pendidikan Terakhir
A. Ayah :
B. Ibu :
SAEFUL
SINE
KP. JKT BLOK 6 KEC. LMO KAB. HJGTFD
KP. JKT BLOK 6 KEC. LMO KAB. HJGTFD
085246588856
0854255865256
Wiraswasta
IRT
SMA Sederajat
SMA Sederajat
Kepala Sekolah
